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深化医改助力健康高平

文章来源:山西高平 时间:2017/5/17 14:47:00 查看次数: 字体大小:[    ]

深化医改助力健康高平

 

市卫生和计划生育局  崔文波

 

  各位领导、同志们:

 

   大家好!


  根据市政府统一安排,今天由我与大家共同学习交流,首先十分感谢市委、市政府提供这次让各位领导和同志们进一步了解和支持我们卫生计生工作的机会。医疗体制改革是我市医疗卫生事业发展的大事,所以今天我把对医疗体制改革方面的一些思考和大家共同交流探讨一下。  

 

  一、我国基层医疗卫生事业发展现状和面临的问题

 

  1、基层卫计人员短缺问题较为突出。各医疗卫生计生机构和专业公共卫生机构的人员编制太少,加之人才引进困难,远远不能适应当前工作需求,致使医务人员紧缺,其工作量大大增加,每个医务人员每月只能休息3-4天,因此急需增加人员编制。再加之资源配置不合理,多年来的城乡二元结构,导致城乡之间和区域之间的医疗卫生服务存在明显差距,我市大部分医疗卫生技术人员、床位和医疗设备设备集中在城镇,而近80%的卫生资源又集中在县级大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本的扭转。同时人才培养和使用机制不完善,根据事业单位绩效工资制度实施要求,医疗机构要根据编制数设岗,大多数医疗卫生单位取得中级、高级职称的医务人员面临无岗位可聘的困境,因此不能获得相应职务级别的工资,此举将严重影响医务人员的工作积极性,可能导致高级的医务人员外流,因此急需结合实际,在人才引进、培养和使用方面进行一些积极探索。

 

  2、政府投入相对不足。医药卫生体制改革工作紧、任务重。基本药物以零差率销售减少了基层卫生院和职工业务收入,受地方财力的影响,医院人员绩效工资、自身运转及发展等费用大部分需要医院自己创收,再加上建立基本药物制度、实施绩效工资改革、提高城镇居民医保和新农合住院补偿比例、推进基层卫生医疗机构和村卫生室建设、乡村医生养老保险等,都需要进一步加大政府投入。

 

  3、基本药物不能满足临床用药需要。网上集中采购药品的操作设置不合理,配送不及时,同时由于地区差异、南方用药习惯、发病率等因素,国家规定的307种基本药物品种少,不能满足临床用药需求,主要是常见病、多发病、地方病用药,如呼吸、消化、妇产科、外用药等。

 

  4、一些行业的不正之风依然存在。药价虚高,医务人员收受药品回扣和“红包”,医疗机构过度检查、过度用药、过度治疗等问题的长期存在,势必影响医改的顺利推进,削弱改革的实际效果。

 

  5、基本医疗保障制度不完善。农民工等流动就业人员基本医疗保险关系跨制度、跨地区转移接续的工作、市内异地安置退休人员为重点的就地就医、就地结算服务和市内基本医疗保险异地就医联网结算“一卡通”等都急需完善。

 

  6、乡村卫生一体化尚未实施。对乡村医生工作经费补助没有明确,对村卫生室建设规划及建设投入资金没有明确,村卫生室如实行药品零差率,药品供应没有资金保障,乡村医生因社区卫生服务机构(乡镇卫生院)实行药品零差率,对他们的业务收入造成直接影响,并且他们没有养老保障,导致他们多次上访,要求实行药品零差率和纳入一体化管理。

 

  7、医疗资源配置不合理。政府投入的非均衡化和不公平性,政府卫生投入重城市、轻农村,重大医院、轻小医院,重一般医疗服务、轻公共卫生。虽然近几年来情况有所改观,但城乡医疗资源仍然严重不平衡,差距仍然非常大。县级医院、乡镇卫生院医疗服务水平尚不能满足居住在乡镇、农村的相当部分病人要求,患了重症疾病和疑难病症只能到大中城市看病,这就使得到大中型医院看病的患者集中,导致群众看病贵,看病难。

 

  8、基本公共卫生服务问题突出,任务艰巨。居民健康档案建立速度过快,各级医疗机构的人员和设备都无法支撑基本公共卫生服务工作的运转。群众对此也不理解,不配合基本公共卫生服务工作。公共卫生服务专业人员素质高低不平,使村级提供的基本公共卫生服务水平参差不齐,难以保障质量。人员流动性大,每年有20%以上人口到外地打工,难以建立健康档案,也很难对他们进行健康体检和随访,难以保证任务的完成。

 

  这是在医疗卫生方面存在的普遍问题,但是好多地方已经进行了医疗体制改革,下面是比较典型的一些医改模式,我们一起来看一下。

 

  二、医改先进地区经验借鉴

 

  第一个我们先看一下深圳罗湖医院集团的模式。

 

  深圳市罗湖医院集团在2015年8月正式挂牌成立,这是一家实行一级法人管理的公立医院,整合了区属5家医院和35家社康中心,院长作为一级法人的法定代表人,同时也是集团内其他医疗机构的法定代表人,不设二级法人,集团成立医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理、健康管理和物流配送六个资源共享中心,实现检验结果互认、医疗资源互通。

 

  集团成立人力资源、财务、质控、信息、科教管理和综合管理六个中心,对原来各医院的行政后勤事项进行统一管理,降低运营成本。

 

  罗湖医院集团下设社康管理中心,对23家区属公立社康中心、13家市属及驻区医院社康中心、12家社会办社康中心(康君联合体)进行统一管理。在集团化管理模式下,三级综合医院主要承担急诊、住院服务,成为社康中心人才、技术和后勤保障后盾;社康中心主要角色是医院的门诊部、综合健康管理平台,主要承接普通门诊、家庭医生和基本公共卫生服务,有效解决过去社康中心资源短缺、保障不力和互为“孤岛”等问题。
 

  罗湖医改的“路径设计”主要有三点:

 

  1.将建立政府对公立医院新的补偿机制。对于医院承担的基本医疗服务,采取“以事定费”方式核补,与医院职位的基本医疗服务的数量、质量和满意度挂钩,对医院承担的公共卫生服务,则采取“购买服务”或“专项补助”方式补核,保证对公立医院的投入。

 

  2.医保总额预付包干机制。现在病人医保花得越多,医院效益越好,难免出现过度医疗。根据方案,凡在罗湖区居住满1年及以上参保居民发生的全部住院和门(急)诊,符合医疗保险基金审核结算的总金额纳入总额预付管理。总额预付支付方式坚持以收定支,收支平衡,略有结余。

 

  3、根据深圳全市人事制度改革总体方案,罗湖将变公立医院编制管理为全员聘用制,并取消医院行政级别和院领导职数,打破公立医院行政职务、专业技术职务终身制,建立以评聘分开为核心的职称聘任体系,建立以工作量和质量、满意度为核心的分配机制。

 

  下面我们再来看一下安徽省天长市医改模式

 

  一是深化县级公立医院改革,让“龙头”真正强起来  

 

  天长市医改模式在管理上“有收有放”。“收”就是统一政府办医决策权。成立由市长任主任的公立医院管理委员会,将财政、卫生、人社、物价、编办等部门办医权力收归医管会统一决策,负责公立医院重大项目实施、院长选聘、绩效考核等职责。改变了过去多头办医、多头管医的弊端,形成办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效的管理新体制。公立医院管理委员会下设办公室,设在市卫生计生委。成立城乡居民医保基金管理中心,实行三保合一,隶属于公立医院管理委员会。医管委成立以来,召开了20次全体成员会议,及时研究解决有关问题。“放”就是放开医院自主经营管理权。充分落实县级公立医院独立法人地位,按照“能放全部放”的原则,把用人招人、机构设置、收入分配等6项权力全部下放到医院。比如,我们创新实行编制备案制管理,核定两家公立医院人员编制总量1841个,允许医院自主招聘备案制人员,有效缓解了医院受编制审批管理限制而人才引进不足的困扰。医改以来,两家县级公立医院共招录医疗技术人员330名,引进硕士45名、博士1名。

 

  运行上“有破有立”。“破”就是破除以药补医。实行了两轮药品采购改革,2012年10月起实行药品(除中药饮片外)零差率销售,药品价格下降15%;2015年所有医疗机构开展药品集中带量采购工作,2016年6月两家公立医院耗材又实行零差率销售,继续挤压药品、耗材虚高水分,药价再次下降15%。“立”就是建立全新运行机制。重点是通过完善财政补偿政策、动态调整医疗服务价格和调动医务人员积极性,确保公立医院良性运转。明确了“定项+专项”的财政补偿办法,将县级公立医院政策性亏损、离退休人员经费、重点专科建设和人才培养等列入财政预算;对基础建设、人才引进、院长年薪等给予“专项”财政补助。改革以来,卫生支出占财政支出比重一直保持在15%以上,高于全省平均水平5.7个百分点。今年对公立医院投入达2800万元,并明确医改前公立医院债务3525万元纳入政府性债务统一管理。建立了动态的价格调整机制,用降低药品、耗材价格腾出的空间,前后3次调整医疗服务价格共3028项,一方面降低检查、检验费,另一方面提高治疗、手术和专项护理费,理顺医疗服务价格比价关系,体现医务人员劳动价值。构建了有效的医务人员激励机制,实行院长年薪制,通过考核发放,由市财政全额承担,每三年调整一次。2015年两家公立医院院长年薪分别达35万元、37万元(税后),其他医务人员实行与劳动价值、医改目标相一致的岗位目标绩效工资分配制度,体现多劳多得、优绩优酬,合理拉开收入差距。目前,两家公立医院医护人员基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例达4:6,绩效工资差距保持在1000—3000元/月。

 

  监管上“内规外控”。“内规”就是加强医院自身规范管理。强化医院内部质控体系建设,建立处方点评制度,开展抗菌药物专项整治和病历评审等活动,规范医疗服务行为,提升医疗服务质量。“外控”就是发挥政府监管职能。建立总会计师制度,实行院长任期目标责任制和绩效考核问责机制,建立满意度第三方评价制度等,加强对公立医院运行的监管。重点对“三费”指标(药占比、检查化验占比、耗材占比)进行实时监测,并通过“药事通”APP等信息手段,实施重点药物监控,确保控费落到实处,取得长效。 

 

  二是建设医疗服务共同体,让“资源”真正活起来 

 

  注重三个整合,大小医院成为“一家人”。县域内无序就医是过去存在的突出问题之一,为从根本上改变这一状况,天长市改变过去市镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系,组建县域医共体。一是整合城乡医疗机构。以天长市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位,分别与基层医疗机构签订结对协议,组建3个县域医共体。二是整合区域信息平台。依托县级公立医院,建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心,实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作,为落实和推进分级诊疗提供技术支撑。三是整合医疗服务资源。牵头医院对医共体内人、财、物统一管理。医共体内开展医师多点执业,大型医疗设备统一管理、共同使用;注重发挥中医专科优势,对基层医疗机构统一配送中药饮片等,推动优质医疗资源纵向流动。使基层就医群众以卫生院的收费标准享受到县级医院医疗服务,实现“少付费、少跑路”目标。

 

  坚持三条原则,上下联动变成“一条心”。为了让医共体真正发挥作用,在“共”字上做文章,把医共体打造成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。一是坚持利益共享原则,实行按人头总额预付制。新农合基金对医共体实行按人头总额预付,交由牵头医院统筹管理,年底结算,超支由县级医院承担,结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。把原来医院想方设法多花的新农合基金从“医院收入”变成“医院成本”,多花的每一分钱都是自己的,外转病人花的钱也要自己“掏口袋”,倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用,降低外转患者,尽最大努力减少居民患病。二是坚持责任共担原则,建立分工协作机制。医共体内实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动,确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录,明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。建立上下转诊绿色通道,严格外转审批,落实分级诊疗职责,合理分流患者。三是坚持发展同向原则,建立协同发展机制。统一业务管理。医共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准。实行人员柔性流动。县级医院、基层医疗机构分别预留3%的流动送医岗位和5%的流动送培岗位,用于县乡人员“双派送”。强化对口帮扶。牵头医院在人才、技术、管理、设备设施和服务等方面,加强对基层医疗卫生机构的支持和扶持力度。目前,结成1+1+1师徒关系(县级牵头医院+乡镇医院+村卫生室)395组,共开展专家帮扶1350人次,指导基层查房488次,会诊手术24次;举办培训班103期,免费接受下级医务人员进修学习52人次。 

 

  围绕三个重点,深化医改闯出“一条路”。一是围绕基金安全,实行按病种付费。对每个病种制定付费标准并留有适当的结余空间,超过标准的费用医保基金不支付,结余的奖励给医院。防止医院过度医疗,堵住浪费。截 至2016年10月底,天长市人民医院实行按病种付费病种200种,中医院146种。此外,我们还实行以病种为主的复合式付费方式改革,控制医疗服务成本。二是围绕服务规范,推行临床路径管理。按病种付费堵住了浪费,但是又要防止医院为了节省基金而治疗不足,降低服务质量。为此,我们同步推行临床路径管理,两家公立医院将所有科室纳入临床路径管理,共对387个病种明确了治疗流程,并实行表单式管理,让患者全程知晓,确保诊疗步骤一个都不少,保证医疗服务不缩水。三是围绕居民健康,转变卫生发展理念。把以治病为中心转变为以人民健康为中心。构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络。在县级公立医院设置健康管理中心,进行健康干预,并建立“双处方”制度,向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方,已覆盖276个病种。在乡村开展村医签约服务,已签约13.8万人,其中,重点人群4.89万人。加强慢性病健康管理工作,市财政投入400万元,为高血压、Ⅱ型糖尿病患者提供免费国家基本药物,受惠患者2.5万人。 

 

  三是巩固完善基层医改,让“网底”真正兜起来

 

  落实分级诊疗制度关键在于强基层,使基层服务跟得上,让群众愿意去。提升基层保障能力。实行定项补助政策,2016年,按卫生院编制内实有人数全额核拨人员经费4605万元(含“五险一金”)。及时拨付村医各项补助资金815.8万元,为498名在岗村医购买了基本养老保险,向236名到龄退出村医发放了生活补助。提升基层内在活力。创新公共卫生服务机制,实行“五证合一”。创新基层医疗机构绩效管理,将基层医疗机构考核结果与财政补助挂钩,并设立50万元的专项奖励基金。允许基层卫生院收支结余二次分配。深入开展“三评比三促进”和群众满意乡镇卫生院创建活动,1家中心卫生院获得国家命名群众满意乡镇卫生院。提升基层服务能力。投入2800多万元,完成镇卫生院改扩建、医疗设备更新及村卫生室标准化提升。对基层医疗机构高级专业技术人员给予政府津贴。加强中心卫生院内涵建设,2家中心卫生院达到二级综合医院创建标准。建立村医准入退出机制,全市选聘村医571名。 

 

  下面我们再来看一下江苏省启东市医改模式

 

  (一)发挥医疗管理集团功能,完善市镇村一体化管理体系

 

  一是优化公立医院法人治理结构,公立医院运行机制进一步完善,城乡一体化管理基本实现。成立了以组织部、编办、发改、人社、财政、卫生计生委等部门为成员的公立医院管理委员会,在全市以市人民医院和市中医院为龙头,根据区域划分,按照一家三级医院、一家二级医院、若干一级医院模式组建两大医疗管理集团,全市所有公立医院全部纳入集团化管理,市、镇、村三级医疗机构全面实现一体化管理。医疗管理集团履行公立医院经营管理职能,执行现代医院管理制度。两大集团分别成立理事会和监事会,实行总院长负责制,下设综合、财审、业务三个科室,具体负责集团日常工作。集团成员单位在理事会统一领导下实行院长负责制。集团内部实行发展规划、人事管理、财务管理、资源调配、绩效考核五个统一管理;建立分工协作、分级诊疗、人才培养、质量管理、技术共享五大运行机制,组建消毒供应、病理、会计核算三大资源集约中心,远程会诊、远程教育、远程影像、远程临检、远程心电五大技术共享中心,使全市医疗资源高度集约利用、同质化管理,并以卫生信息化为依托加快实现“城乡一体化、资源集约化、管理同质化、发展均衡化”目标。2016年1-10月份,两龙头医院通过下派中级以上医师对口支援,开展门诊坐诊、查房、指导手术、病例讨论、会诊等累计10493人次,集中消毒供应30591件,病理、检验诊断13951例次,影像、心电诊断20492人次,远程教育7523人次,会计核算票据160386次。

 

  二是彻底破除以药补医机制,群众看病就医负担进一步减轻。按照腾笼换鸟的改革思路,彻底破除以药补医。第一步,从2014年8月起,取消药品加成,理顺医疗服务价格,医院因此减少的收入,80%调整医疗服务价格,20%财政补偿。实施以来,一共两次调整,上调1250项,下调430项,市场调节32项,财政补偿3545.41万元全部到位,调价部分占取消药品加成的70%以上。第二步,从2017年起,全市在省集中采购目录下,根据采购计划,统一集中竞价谈判,带量采购,并按实际采购价格销售,最大幅度减轻群众药品费用负担。医院因此减少的药品收入通过按比例加大财政投入和合理调整医疗服务收费价格予以补偿。调价部分全部纳入医保支付范围。2016年1-10月,启东市人民医院、中医院门急诊人次总数796016人次,同比增长9.1%;均次费用271.9元,同比降低10.6%,出院人次数55586人次,同比略有下降,住院均次费用8640.7元,同比降低13.9%。药占比为37.7%,同比下降了7%。百元医疗收入中耗材为16.8元,群众看病就医负担有效减轻,看病贵问题有效缓解。

 

  三是改革人事薪酬分配制度,公立医院用人自主权明显增强,进一步激发医院内生活力。实行编制岗位改革,合理确定集团人员总量,事业编制人员、备案人员和政府购买服务人员中的卫技人员计划由集团统筹使用,实行编制备案制管理,自主招聘。目前,核定了集团人员使用总量为4600名,集团内现有编内2807人,编外1273人,能保证五年内卫技人才梯队的需求,人员余量每两年一次申请备案后自主确定人员使用计划,更加符合卫技人才招聘规律。集团内部人员柔性流动,理事会经医管委同意,可根据集团运行情况和实际需求对人员进行合理化整合,根据岗位需求,第一集团内部部分妇产科人员实行柔性流动,缓解了小专科人力资源压力,提高了流动人员的服务水平,真正达到人尽其才、才尽其用,提高人才合理利用效率。

 

  实行薪酬分配制度改革,实施档案工资与实际分配分离,在岗薪酬按绩效考核分配,五险一金按档案工资基数缴纳。实行公立医院工资总量制和院长年薪制,在人员工资总量核定上,重点突出医务性收入、取消药品和耗材收入、淡化检验检查收入等因素,并与综合目标责任制考核结果挂钩,在总收支平衡的范围内合理确定工资总量上限,由市财政对保障性工资兜底。试行集团总院长年薪制,第一、第二集团总院长年薪分别为40万、35万元,由市财政核拨,不列入医院工资总量。实施集团内各成员单位院长年薪制,根据医院级别分别为15万、20万、25万元,在基层医院统筹经费内列支,不列入医院工资总量。实行公立医院综合目标责任制管理,制定了7大项48小项的考核细则,公立医院的目标更加明确、责任更加具体、考核更加严格、管理更加规范、精细、科学。公立医院内生活力得到有效激发,院长有压力、医务人员有动力、医院有活力的局面基本形成。

 


  四是规范医保管理运行机制,进一步强化公立医院监管,社会满意度得到明显提升。按江苏省和南通市统一要求,整合职工、城镇居民医保和新农合两个医保经办机构,组建新的医保基金管理中心,实施统一管理,统筹推进医保支付方式改革,稳步提升医保保障水平,提高实际补偿比。实行基本医保、大病医疗保险、疾病应急救助、医疗救助和商业保险等多层次保障制度。医保支付方式改革覆盖全市所有定点医院,建立以拉开补偿差距,推行双向转诊补偿标准、实行契约服务补偿等多种形式相结合的分级诊疗补偿机制。住院医药费实行按病种结算、按床日结算、按人头结算等多种方式结合的结算方式,启东市人民医院和市中医院按病种付费病种不少于100个,同步实行临床路径管理,三级医院纳入临床路径管理病种不少于50种,中心卫生院不少于15种,乡镇卫生院不少于5种,年度临床路径管理病种数量不少于总出院病人数20%。努力缩短平均住院日,三级医院小于10天,二级医院小于8天,其他医院小于6天(传染病人、精神病人除外),2016年,县级公立医院平均住院床日已经达到9.36天,实现了既定目标。2017年起,新农合将实行总额预付。

 

  以控制费用为切入点,以改善人民群众看病就医感受为出发点,推进落实公立医院改善医疗服务行动计划。优化公立医院收支结构,严控医药费用不合理增长。完善医德医风电子考评制度,深化“阳光用药工程”,推进“无红包医院”创建,完善重点岗位轮岗交流制度,大力整治医药购销领域不正之风,继续推行第三方函调制,逐步提升第三方函调患者比例。完善医患纠纷第三方人民调解和“保调结合”机制,不断提高医疗责任险保障力度,完善第三方调解平台功能,着力提升第三方调解的专业化、规范化、系统化水平,努力提高调解成功率和医患双方满意度。2016年,通过委托第三方对全市公立医院满意度函调结果显示,各项指标总体平均满意度达97%。 

 

  (二)完善分级诊疗制度,建立上下联动协作机制,就医新格局基本形成

 

  以集团工作为抓手,加强县级公立医院对乡镇卫生院支持指导,提升基层医疗卫生服务能力。龙头医院对下级医院、龙头医院一级科室对基层医院、基层医院对村卫生室建立长期稳定的结对帮扶、对口支援工作机制,全面推行市级医院医生驻镇、镇级医院医生驻村制度,并列入绩效考核,探索建立集团内定期交流轮岗工作机制。在继续完善“一提升(提升基层医疗机构服务能力)、双引导(强化医保政策引导、强化舆论宣传引导)、双规范(规范双向转诊制度、规范分级诊疗考核)”的分级诊疗机制基础上,更加注重规范慢病(糖尿病、高血压)管理助推分级诊疗工作,实行差别化补助政策和医保支付制度。加强基层全科人才培养、引进和使用,大力推行全科医生签约服务,建立完善医疗集团内执业医师、护士等人才流动机制,充分调动医务人员参与慢性病分级诊疗的积极性,加快实现“引导考核制度化、双向转诊普及化、就医秩序规范化、资源利用最大化”目标。

 

  2016年1-10月份,全市市级医院住院病人数55586,较去年同期减少5.9%,基层医院住院病人55148例,较去年同期减少13.2%,基层占比为50.7%;总门急诊人次为2822190人次,其中基层医院为2026174人次,占比为71.9%,比2015年提升了10%。县域内就诊率达到88.3%。全市基层医院上转参合患者29371名,市级医院下转1373名。通过分级诊疗制度的完善,市级医院加床现象已经杜绝,全市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新格局基本形成,“小病不出村、常见病不出镇、大病到市级医院”目标逐步实现。
以上就是其他地区比较成熟的医改模式,都是我们高平值得学习和借鉴的经验。我们高平被定为山西省首家医疗体制改革的试点,这对于我们来说既是一次机遇,更是一次挑战。所以我们学习考察了其他地区的医改模式之后,并结合我们高平的实际情况,推出了我们自己的医改思路,现已初见成效。下面我们就具体看一下我们高平医改的情况。

 

  三、我市医疗卫生体制改革情况

 

  (一)我市医疗卫生基本情况

 

  高平市现有各级各类医疗卫生机构569个,其中市直医疗卫生机构5个,社区卫生服务中心3个,乡镇卫生院13个,村卫生室446个,民营医院12个,个体诊所及其它医疗机构90个。共有各类医疗卫生技术人员2140人,其中:执业(助理)医师898人,注册护士730人。每千人拥有执业(助理)医师和注册护士分别为2.07人和1.52人。开放床位1378张,每千人拥有床位2.87张。

 

  作为全省首批医改试点县(市),近年来,我们坚持将深化医改作为促改革、惠民生的大事来抓,特别是医改进入深水区和攻坚期以来,在省委、市委的正确领导下,坚持问题导向,市委常委会、市委深化改革领导小组、市政府常务会议多次专题研究部署医改工作,认真贯彻落实楼省长在高平多次调研讲话精神,在多轮深入调研、广泛讨论、征求意见基础上在全省率先启动了市乡医疗卫生机构一体化改革试点工作,制定出台了《关于进一步深化公立医院综合改革的实施意见》、《关于组建高平市人民医院集团的实施意见》、《高平市人民医院集团一体化实施方案》等一系列改革方案,于2016年4月29日正式组建高平市人民医院集团,成立了人民医院集团党委,全方位、多层次推进集团党政各项工作,取得了初步成效。

 

  (二)我市医改措施和成效

 

  一是贯穿“三个坚持”,做实顶层设计。

 

  1、坚持医改方向,走对路。医改工作启动以来,坚持以习总书记在全国卫生与健康大会上的讲话精神和《国务院“十三五”深化医药卫生体制改革规划》为指导,把省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》和《“健康山西2030规划”纲要》和晋城市《关于县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》精神贯穿全过程,确保医改的方向和目标与中央精神、省、市要求高度一致。

 

  2、坚持学习借鉴,取真经。先后组织有关人员到福建三明、上海徐汇、深圳罗湖、安徽天长等地区,学习先进的医改模式和医改经验,在此基础上,确立了我市“城乡一体、资源共享,两翼支撑、协同发展,三医联动、健康高平”的医改思路。

 

  3、坚持实事求是,施好工。按照试点工作要求,紧密结合高平实际,强化“施工”意识,挂图作战,跑表计时,扎实推进分级诊疗,促进优质医疗资源下沉,提高运行效率,提升医疗服务水平。

 

  二是实施六个统一,实现资源共享。

 

  通过行政、人员、资金、业务、绩效、药品“六统一”管理,打造以人民医院为龙头,乡镇卫生院为支撑的一体化、紧密型的人民医院集团,形成统一的利益共同体、责任共同体、发展共同体。

 

  1、行政统一管理,实现有收有放。“收”就是统一政府办医决策权,成立高平市公立医院管理委员会,将卫计、财政、发改、人社、编办等部门办医职责收归医管委统一决策,改变了多头办医、多头管医的弊端,形成了办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效的管理新体制。“放”就是放开集团自主经营管理权,充分落实集团独立法人地位。我市编办制定出台了《关于组建高平市人民医院集团有关机构编制事项的通知》,从机构编制上明确了将乡镇卫生院和社区卫生服务中心由市卫计局管理调整为市人民医院集团管理,卫计局负责行业管理,实现了政事分开、管办分开,建立了现代医院管理制度,激发了集团的内在活力。

 

  2、人员统一管理,实现能上能下。集团人员编制实行总额控制,在不突破编制总额的前提下,由市人民医院统一管理,统一调配,统一考核。按照“老人老办法、新人新办法”的原则,原有人员按人事规定管理,新进人员由集团自主招聘。集团人员现有970名,在编人员594名,自主招聘376名。加大对基层单位的对口帮扶,2016年市人民医院下派医务人员33名,同比增长30%,接收基层进修30人次,提升了基层医疗服务水平。

 

  3、资产统一管理,实现统管统配。集团设立会计结算中心,对市、乡两级财务实行统一管理、独立核算,各分院财务在会计结算中心审核备案。财政投入资金由市人民医院按国库集中支付程序统一使用。集团内各单位诊疗设备由市人民医院根据业务需求统一调配使用。2016年,我们在硬件投入上“不撒胡椒面”,集中1000万元财政资金为16个分院更新配备了彩超、全自动生化分析仪、胃镜、心电图等设备,实现了资源的高效配置。

 

  4、业务统一管理,实现同病同治。集团在规章制度、技术规范、人员培训等方面执行统一标准。推行10个病种的临床路径管理,明确治疗流程,实行表单式管理,规范医疗服务。根据各分院的功能定位和技术特点,重点建设特色分院,初步建成了南城儿科特色分院、建宁老年病特色分院,让患者以卫生院的收费标准,就可以享受到市级医院的医疗服务,实现了“少花钱、少跑路、治好病”。

 

  5、绩效统一考核,实现优绩优酬。实行分级考核制度,由市医管委对集团进行考核,集团对各分院和职工进行考核。实行岗位薪酬制度,根据绩效考核结果分配薪酬。收入分配重点向临床一线、分院医护人员倾斜,体现多劳多得、优绩优酬。基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例为4:6,每月绩效工资差距1000-2000元。

 

  6、药品统一采供,实现同城同价。成立了市人民医院集团药品(耗材)集中采购配送中心,在分院下设了乡镇基药库,对集团药品(耗材)进行统一采供。集团编制统一用药目录,保障双向转诊医疗需求。继续实行市、乡、村三级医疗机构所有药品零差率销售,基本实现同城同质同价,药品价格降低15%以上。

 

  三是突出两翼支撑,实现协同发展。

 

  按照中西两翼、错位发展、良性竞争、齐头并进的原则,着力打造人民医院集团和神农中医集团两大集团。

 

  人民医院集团方面。形成了以人民医院为核心、各乡镇卫生院(社区卫生服中心)为成员的“1+16”基本架构。成立了人民医院集团理事会和集团党委,进一步调整配强了领导班子,完善了法人治理结构。强化了集团党建工作,将集团内各支部收归集团党委统一管理。为保障人民医院集团的长远发展,启动了人民医院南扩工程,项目概算投资6.2亿元,分三期新建医院新门诊楼、内科住院楼和康复楼,建成后市人民医院总占地达113.55亩,床位将扩展至700张,初步达到三级综合医院硬件标准,成为环境优美的花园式医院,为人民医院集团发展提供充足空间。

 

  神农中医集团方面。我们大力发展中医药事业,在保持公益性前提下,采用PPP模式引进了北京保信龙马医院管理有限公司和山西省四建集团组成的社会资本联合体,引入先进的医学理念、医疗技术和管理经验,依托整合新建集市中医院、妇女儿童医院和养老中心于一体的神农健康城,组建神农中医集团。突出中医药“简、便、验、廉”和康复特色,推进医养结合。神农健康城占地65亩,总建筑面积8.1万平米,概算投资3.2亿元,拟开放床位500张。目前,项目已经开工建设,预计2019年可投入使用。

 

  四是促进三医联动,建设健康高平。

 

  以医保改革为切入点,横向联动推进医疗和医药体制机制改革,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。纵向联结上级医联体和各乡镇卫生院,建立科学的分级诊疗模式,提升医疗服务水平,全方位、全周期保障人民健康。 

 

  1、纵深推进医保改革。一手抓完善全民医保体系。基本医保筹资和保障水平大幅提升,基本医保参保率持续稳定在95%以上,2016年城乡居民医保人均筹资标准540元,政府补助标准人均420元,政策范围内住院补偿比例达到75%以上。开展涵盖24种重大疾病的大病商业保险,初步形成了多层次医疗保障体系。一手抓推进支付方式改革。我市人社局制定出台了《高平市基本医疗保险住院付费总额控制管理办法》,实行医保总额打包预付,采取“总额管理、结余留用,合理超支分担”的原则,建立按人头付费、按病种付费、按服务项目付费等多种方式结合的复合式医保总额预付管理制度。结余基金主要用于居民的基本公共卫生服务、健康管理及激励医务人员。引导和调节医疗机构和医务人员的诊疗行为,激发医务人员控制费用的“内生动力”。

 

  2、纵深推进医疗改革。一是六大中心搭平台。依托大数据支撑,加快“智慧医疗”和“互联网+”发展,建设人民医院集团健康管理中心、检验中心、影像诊断中心、心电诊断中心、远程会诊中心、消毒供应中心六大资源共享平台,用医疗信息化的手段,促进医疗联合体的健康成长,积极开拓医疗服务新路径。目前,消毒供应中心、远程会诊中心已经运营,其他中心正在建设中。二是家庭医生广覆盖。加快推进家庭医生签约服务。大力推行人民医院专科医师+乡镇全科医师+乡村医生的“1+1+1”家庭医生服务团队签约服务模式,为签约居民全部建立了健康档案,开展个性化健康干预,提供持续的基本医疗、公共卫生、健康管理服务。持之以恒抓好公共卫生和疾病预防工作,实现以治病为中心向以人民健康为中心转变。目前,全市整合建立签约服务团队16个,实现了贫困人口、慢性病、妇幼、老年人等重点人群签约服务全覆盖。三是分级诊疗惠民生。实行首诊负责制和转诊审核责任制,广泛推行基于病种的分级诊疗模式。同省肿瘤医院、省中西医结合医院、晋煤集团总医院等上级医院结成了医联体。目前,已建成省级重点专科2个,晋城市级重点专科2个。加强医院精细化、标准化管理,深入开展星级医疗服务和优质护理服务,持续优化医疗服务流程,争创无差错、无投诉、无责任事故“三无”医院。2016年,全市县域外补偿人次同比下降6.03%,县域内补偿人次同比增长14.65%;县域内患者就诊率达80%,同比提高3.91%。

 

  3、纵深推进医药改革。大力推行“两票制”,实现药品从生产企业到医院过程中增值税发票不得超过两次,一次为生产企业到配送企业,一次为配送企业到医院,减少流通环节,降低药品价格。积极推行二次议价,采取“招采合一、量价挂钩”的方式,在省级药品集中招标采购基础上,开展药品二次议价采购。目前,人民医院集团正在积极筹备推行二次议价和“两票制”工作。

 

  五是激活五大机制,构建保障体系。

 

  1、组织领导机制。全面加强党的领导,强化党政同责,我们定期研究全市医改工作,市委深改领导小组分三次专题研究改革推进中的重要事项和重大问题,明确重大事项一事一议,医改领导小组各成员单位各司其职、密切合作、综合推进,形成了齐抓共管、协同推进的医疗卫生机构一体化改革机制。

 

  2、财力保障机制。全面落实政府对基础设施建设、大型设备购置、重点学科发展等方面投入机制,每年投入2000余万元,将公立医院医务人员基本工资列入财政预算予以保障。2016年,投入1亿多元新建了人民医院医技综合楼,投入2000万元为人民医院购置了直线加速器,形成了硬件投入靠政府、软件和日常管理靠医院的良性发展机制。

 

  3、考核评价机制。加强医疗质量和医疗安全的管理,强化医德医风建设,规范医疗卫生服务行为。将医改工作纳入各部门年度考核的重要内容,健全考核评价体系,引入第三方评价机构,建立完善的考核评估机制。

 

  4、监督约束机制。加强监督体系建设,强化全行业监管,建立完善的机构、人员、技术、设备等的准入和退出机制,形成一整套行之有效的督导问责机制。

 

  5、舆论引导机制。加强正面宣传和舆论引导,充分发挥医务人员投身改革的积极性和主动性,营造全社会关心、理解和支持医改的良好氛围。

 

  四、我市医改下一步计划

 

  总体来说,我市市乡医疗卫生机构一体化改革通过近一年的推进,按照预定目标,取得了初步成效,但也存在体制机制改革还不够深入,特别是集团实行一体化管理与上级人事、编制、财政等现行政策规定还存在一定冲突,仅靠县一级难以突破。对此,我市已专题报告省卫计委。

 

  下一步,我们将认真贯彻全省县乡医疗机构一体化改革试点会议和市委张九萍书记调研讲话精神,继续深化医疗卫生机构一体化改革,做实人民医院集团,加快完善市人民医院集团运行机制,不断提高市乡村三级医疗卫生机构服务能力,推进优质医疗服务资源下沉、分级诊疗制度建设等工作,逐步建立市乡村一体、资源配置合理、功能定位明确、学科错位发展、彼此良性竞争、人民群众满意的医疗卫生体系和“基层首诊、分级医疗、双向转诊、急慢分治”的分级诊疗机制,实现县域内就诊率达90%以上,率先在全省走出一条可复制、可推广的医疗卫生机构一体化改革之路。

 

  总体来看,我市医改起步稳健,进展顺利,初显成效,初步搭建了与经济社会发展相协调、与人民群众承受能力相适应的基本医疗卫生制度框架,为进一步深化改革创造了有利条件,探索了基本路子,积累了丰富经验。
与此同时,我们也要清醒认识到,当前医改取得成效还处于初级阶段,与人民群众期盼相比,还有一定差距。医疗服务资源总量不足,结构性矛盾依然突出,以药补医机制尚未得到根本扭转,特别是随着改革进入攻坚期和深水区,新旧问题交织,利益主体多样,触及的深层次问题和矛盾越来越多。所以我们必须从全局和战略高度,更加注重改革的系统性、整体性、协同性,以最大范围凝聚改革力量,最大程度增强改革信心,最大限度释放制度红利,争取让高平老百姓得到最好的医疗体制保障。

 

  谢谢大家!

 

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